Obsesif Kompulsif Bozukluğun (OKB) Bilişsel Davranışçı Tedavisi
Özet
1960’ların ortalarına kadar, hem psikodinamik psikoterapi hem de ilaç tedavisi OKB semptomlarını önemli ölçüde azaltmada başarısız olduğu için obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) tedaviye dirençli olduğu düşünülüyordu. İlk gerçek atılım 1966 yılında maruz bırakma ve ritüel önleme yönteminin kullanılmaya başlanmasıyla gerçekleşmiştir. Bu makale, OKB için bilişsel davranışçı tedavilerin gelişimini etkileyen bilişsel davranışçı kavramsallaştırmaları tartışacaktır. OKB’de başarılı sonuçlar vermeyen psikodinamik psikoterapi ve erken davranışçı terapinin kullanımı hakkında kısa bir tartışma yapılacaktır. Çalışmanın ana bölümü, etkinliğine dair en fazla ampirik kanıt bulunan maruz bırakma ve ritüel veya tepki önleme (EX/RP) tedavilerinin varyantlarına vurgu yaparak mevcut bilişsel davranışçı terapiye (BDT) ayrılacaktır.
OKB Tedavisinin Tarihçesi
1- OKB’nin Bilişsel Davranışsal Kavramsallaştırılması
OKB semptomlarının gelişimi ve sürdürülmesine ilişkin çeşitli bilişsel davranışçı teoriler ortaya atılmıştır. Dollard ve Miller; OKB’de korku/endişe ve kaçınmanın gelişimini ve sürdürülmesini açıklamak için Mowrer’ın iki aşamalı teorisini benimsemiştir. Mowrer’ın teorisi, nötr bir olay uyaranının (koşullu uyaran, CS), doğası gereği acı/stres yaratan bir olayla (koşulsuz uyaran; UCS) birlikte tekrar tekrar sunulduğunda korkuyu ortaya çıkardığını savunmaktadır. Koşullu uyaran, düşünce gibi zihinsel bir olay ve/veya banyo ya da çöp kutusu gibi fiziksel bir nesne olabilir. Koşullu uyarana karşı korku/kaygı/stres oluştuktan sonra, kaygıyı azaltmak için kaçma veya kaçınma davranışları geliştirilir. OKB’de davranışsal kaçınma ve kaçış, tekrarlanan kompulsiyonlar veya ritüeller şeklini alır. Diğer kaçınma davranışları gibi, kompulsiyonlar da sıkıntıyı gerçekten azalttıkları için sürdürülür. Mowrer’ın teorisi sadece korku edinimini yeterince açıklamakla kalmaz, aynı zamanda ritüellerin nasıl sürdürüldüğüne dair gözlemlerle de tutarlıdır. Bir dizi deneyde, Rachman ve meslektaşları obsesyonların obsesyonel sıkıntıyı artırdığını ve kompulsiyonların bu sıkıntıyı azalttığını göstermiştir. Obsesyonlar ve kompulsiyonlar arasındaki işlevsel ilişkinin bu şekilde kavramsallaştırılması, DSM-III ve ardıllarındaki OKB tanımlarını etkilemiştir. semptomlarının gelişimi ve sürdürülmesi ile ilgili çeşitli bilişsel davranış teorileri öne sürülmüştür.
Foa ve Kozak OKB’nin hatalı bilişlerle karakterize olduğunu öne sürmüştür. İlk olarak, OKB hastaları nispeten güvenli olan durumlara yüksek bir tehlike olasılığı atarlar. Örneğin, OKB’li bir birey ellerini iyice yıkamadan halka açık bir kapı koluna dokunursa, kapı kolundaki mikropların kendisinde ve/veya kirli ellerle dokunduğu kişilerde ciddi hastalıklara neden olacağına inanacaktır. İkinci olarak, OKB’li bireyler başlarına gelebileceğini düşündükleri kötü şeylerin ciddiyetini abartırlar. Örneğin, küçük bir soğuk algınlığına yakalanmak korkunç bir şey olarak görülür. Foa ve Kozak ayrıca OKB’li bireylerin bir durumun ya da nesnenin güvenli olduğuna dair kanıt bulunmaması halinde tehlikeli olduğu sonucuna vardıklarını ve bu nedenle OKB hastalarının sürekli olarak güvenlik kanıtına ihtiyaç duyduklarını belirtmiştir. Örneğin, bir OKB hastası kendini güvende hissetmek için belirli bir restoranda yemek yemeden önce bu restorandaki tabakların son derece temiz olduğuna dair bir garantiye ihtiyaç duyar. Öte yandan OKB’si olmayan kişiler, bir durumun tehlikeli olduğuna dair ellerinde kanıt yoksa, o durumun güvenli olduğu sonucuna varırlar. Dolayısıyla, OKB’si olmayan bir kişi, kirli olduklarına dair net bir kanıta sahip olmadığı sürece restorandaki tabaklardan yiyecektir.
Salkovskis OKB için bilişsel bir teori önermiştir. Beş varsayımın OKB’nin karakteristik özelliği olduğunu öne sürmüştür: (i) bir eylemi düşünmek onu yapmakla aynı şeydir; (ii) zararı önlemede başarısız olmak ahlaki açıdan zarar vermekle eşdeğerdir; (iii) zarar verme sorumluluğu hafifletici nedenlerle azalmaz; (iv) zarar verme düşüncesine yanıt olarak ritüel gerçekleştirmemek zarar verme niyetiyle aynı şeydir; ve (v) kişi düşünceleri üzerinde kontrol sahibi olmalıdır. Dolayısıyla, hasta takıntılarının kabul edilemez olduğunu düşünse de, anksiyeteyi azaltmak için kullanılan kompulsiyonlar kabul edilebilir olarak değerlendirilir.
2- Geleneksel psikoterapi
OKB başlangıçta inatçı olarak görülüyordu. Bilinçsiz dürtülerin ve dileklerin psikanalitik ve psikodinamik teorileri, OKB’nin çeşitli formülasyonlarını ve vaka çalışmalarının tanımlarını üretti, ancak OKB semptomlarında önemli ölçüde azalma ile sonuçlanan tedavilere yol açmadı. Bununla birlikte, alternatiflerin eksikliği nedeniyle, sınırlı klinik faydaya rağmen OKB’li hastalara psikodinamik psikoterapi uygulanmaya devam etti. Salzman ve Thaler literatür incelemesinde, OKB tedavisine yönelik geleneksel yaklaşımların “bu bozuklukların anlaşılmasına veya çözülmesine hiçbir şey eklemedikleri için sert bir revizyon gerektirdiği” sonucuna vardı. Yazarlar, tedavinin burada ve şimdiye odaklanması ve geçmiş deneyimlerin psikodinamik yorumlarını kullanmaktan kaçınması gerektiğini öne sürdüler. Günümüzde, OKB için psikodinamik yaklaşımların kullanımlarını haklı çıkarmak için çok az kanıt tabanına sahip olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir.
3- Erken davranış terapisi
OKB ile ilişkili sıkıntıyı hafifletmek için çeşitli davranışsal müdahaleler geliştirilmiş ve bu müdahaleler farklı derecelerde başarılı olmuştur. Amaç, hasta duruma adapte olana veya alışana kadar hastayı bu sıkıntıyı uyandıran – ve bu nedenle kaçınılan – olaylara maruz bırakarak obsesyonel anksiyeteyi / stresi azaltmaktı. Wolpe tarafından fobiler için geliştirilen sistematik duyarsızlaştırma OKB tedavisinde uygulanmıştır. Bu yaklaşım, korkulan nesnelere ve durumlara kademeli olarak maruz kalma sırasında uygulamalı gevşemeyi içerir. Duyarsızlaştırmanın amacı hastanın saplantılı anksiyetesini ortadan kaldırmaktı, bunun da kompülsiyonları veya ritüelleri ortadan kaldıracağı düşünülüyordu. Tedavinin önemli bileşenleri, kaygı uyandıran uyaranlardan oluşan bir hiyerarşi oluşturmak, hastayı gevşeme teknikleri konusunda eğitmek ve hastaya gevşemiş bir haldeyken hiyerarşideki öğeleri sunmaktır. Teori, korku uyaranlarının gevşeme ile birlikte sunulmasının korkuyu dağıtacağı yönündedir. Kompülsiyonlar doğrudan ele alınmaz çünkü teoriye göre anksiyete dağıldığında hastanın ritüelleri gerçekleştirmesine gerek kalmayacaktır. Sistematik duyarsızlaştırma OKB’de sadece sınırlı bir başarı elde etmiştir ve bu bozuklukta kullanımı oldukça yaygındır.
OKB’de kullanılan bir diğer davranışsal terapi olan kaçınma terapisi, istenmeyen bir tepkinin cezalandırılmasını içerir. Bu terapinin arkasındaki fikir; tekrar tekrar hoş olmayan bir deneyimle eşleştirilen bir faaliyetin söndürüleceğidir. Davranışları değiştirmek için kullanılan tiksindirici deneyimler arasında mide bulantısına neden olan ilaçlar veya hasta için tiksindirici olan diğer uyaranlar yer alır. OKB’de tiksindirici terapinin en yaygın uygulaması, hastanın bileğine bir lastik bant taktığı ve takıntılı bir düşünceye kapıldığı her seferinde bu bandı kopararak keskin bir acı çekmesinin istendiği, böylece acı ve takıntının birbirine bağlandığı “lastik bant koparma tekniği” olmuştur. Bu yöntem çok etkili olmamıştır. Tiksindirici terapinin bir çeşidi de, takıntılı bir düşünce ortaya çıktıktan hemen sonra terapistin veya hastanın “Dur” diye bağırdığı düşünce durdurmadır, ancak bu da OKB semptomlarını azaltmada etkili olmamıştır
4- Maruz kalma ve ritüel önleme (EX/RP)
Yukarıda belirtildiği gibi, sistematik duyarsızlaştırma ve obsesyonları ve kompülsiyonları engellemeyi veya cezalandırmayı amaçlayan edimsel koşullandırma prosedürleri, OKB’de sınırlı başarı ile veya hiç başarı olmadan kullanılmıştır. İlk gerçek atılım 1966’da Meyer’in, ritüellerin sıkı bir şekilde önlenmesiyle birlikte sıkıntı verici nesnelere ve durumlara uzun süre maruz kalmayı içeren bir davranış terapisi programıyla başarılı bir şekilde tedavi edilen iki hastayı tanımlamasıyla geldi – maruz kalma ve ritüel önleme (EX/RP). Meyer ve meslektaşları EX/RP’yi başka OKB hastalarına da uygulamaya devam etmiş ve tedavi programının 15 vakanın 10’unda oldukça başarılı olduğunu, geri kalan hastalarda ise kısmen etkili olduğunu tespit etmiştir. Dahası, 5 yıl sonra, vaka serisindeki hastalardan sadece ikisi nüksetmiştir. Tüm hastalar EX/RP tedavileri sırasında hastaneye yatırılmıştır.
4a-EX/RP bileşenlerinin açıklaması
Yukarıda belirtildiği üzere, tedavi programları içerdikleri bileşenler bakımından çeşitlilik göstermektedir. Örneğin, Meyer ve arkadaşları sadece in vivo (gerçi hayat) maruziyet ve ritüel önleme bileşenlerini içermektedir. Foa ve arkadaşları ise imgesel (hayali) maruziyet, in vivo maruziyet, ritüel önleme ve işlemeyi içermektedir. Aşağıda her bir bileşenin açıklamaları yer almaktadır.
İn vivo maruz bırakma (yani gerçek hayatta maruz bırakma), hastanın takıntılı düşünceleri tetikleyen ipuçlarıyla yüzleşmesine yardımcı olmayı içerir. İpuçları nesneleri, kelimeleri, görüntüleri veya durumları içerir. Örneğin, umumi bir tuvalette su musluklarına dokunmak mikrop takıntılarını tetikleyebilir. İpuçları hiyerarşik bir şekilde sunulur, orta derecede sıkıntı yaratanlardan başlanır ve daha sıkıntı verici ipuçlarına doğru ilerlenir.
İmgesel (hayali)maruz bırakma, hastadan sıkıntı verici düşünceleri veya durumları ayrıntılı olarak hayal etmesini istemeyi içerir. Öncelikle hastaların ritüelleri yerine getirmedikleri takdirde gerçekleşmesinden korktukları feci sonuçlarla yüzleşmelerine yardımcı olmak için kullanılır. Örneğin, imgesel maruz bırakma, hastanın umumi bir tuvaleti kullandıktan sonra ellerini yeterince yıkamadığı için cinsel yolla bulaşan bir hastalığa yakalandığını ve bunun sonucunda arkadaşları ve ailesi tarafından dışlandığını hayal etmesini içerebilir. Açıkçası bu korkulan sonuçlar gerçekte yaratılamaz ve yaratılmamalıdır.
Ritüel önleme, hastaya korkulan felaketi önlediğine veya takıntının yarattığı sıkıntıyı azalttığına inandığı ritüelleştirmeden kaçınması talimatını içerir (örneğin, yere dokunduktan sonra elleri yıkamak ve bir hastalığa yakalanmaktan korkmak). Ritüel önleme pratiği yaparak hasta, ritüel yapmadan kaygı ve sıkıntının azaldığını ve korkulan sonuçların gerçekleşmediğini öğrenir.
İşleme, maruz kalma ve tepki önleme sırasında veya sonrasında hastanın deneyimini ve bu deneyimin hastanın beklentisini nasıl doğruladığını veya doğrulamadığını tartışmayı içerir (örneğin, yere dokundunuz ve yaklaşık 1 saat boyunca ellerinizi yıkamadınız; sıkıntı düzeyiniz maruz kalmanın başlangıcındaki kadar yüksek mi? Yıkama dürtüleriniz ne kadar güçlü? Beklediğiniz kadar güçlüler mi? Değilse, bu deneyimden ne öğrendiniz?)
4b-EX/RP’nin etkililiği
Meyer ve meslektaşları tarafından tanımlanan başarılı sonuçlar, klinik araştırmacıları Meyer’in vaka raporlarını destekleyen kontrollü çalışmalar yapmaya sevk etmiştir.
Rachman, Marks ve Hodgson’ın araştırmalarından etkilenen Foa ve Goldstein yarı deneysel bir tasarım kullanarak bir dizi OKB hastası üzerinde çalışmıştır. Hastaların OKB semptom şiddeti, terapistlerin OKB’leri, geçmişleri ve semptom türleri hakkında bilgi topladığı 2 hafta öncesinde ve sonrasında değerlendirilmiş, ancak herhangi bir tedavi uygulanmamıştır. Hastalar daha sonra EX/RP ile tedavi edilmiş ve semptom şiddetleri tekrar değerlendirilmiştir. Bu tedavi önceki çalışmalardan birkaç yönden farklıydı. İlk olarak, hastaların çoğunluğu için tedavi yatan hasta olarak değil ayakta tedavi olarak yürütülmüştür. İkinci olarak, maruz bırakma ve ritüel önleme günlük 15 seans yerine 10 seans içeriyordu. Üçüncüsü, fobilerde imgesel maruziyetin etkinliğine ilişkin raporlardan etkilenmiştir. Foa ve Goldstein; EX/RP tedavisine in-vivo maruz bırakmaya ek olarak imgesel maruz bırakmayı da dahil etmiştir. İmgesel maruz bırakma sırasında, terapistler hastalara ritüelleri yerine getirmemeleri halinde ortaya çıkmasından korktukları “felaketleri” tarif etmiş ve onlardan kendilerini tarif edilen senaryoyu hayal etmeye vermelerini istemiştir. Tedavi programının oldukça etkili olduğu kanıtlanmıştır. Bilgi toplama aşamasında hiçbir iyileşme görülmemiştir. Buna karşın, 2 haftalık EX/RP sırasında belirgin ve oldukça anlamlı bir iyileşme görülmüştür. Takip sırasında hastaların %66’sı çok iyileşmiş, %20’si ise kısmen iyileşmiştir. Sadece üç hasta tedavi programından fayda görmemiş ve bu durum aşırı değerli düşüncelere, yani zayıf iç görüye bağlanmıştır. Bu çalışmadaki ve Foa ve meslektaşlarının bugüne kadarki tüm tedavi çalışmalarındaki tedavi programı aşağıda açıklanan bileşenlerden oluşmuştur.
Tedavi programının büyük bir kısmı, hem seanslarda hem de ev ödevleri olarak maruz kalma ve ritüel önleme egzersizlerinin uygulanmasını ve tedavi ilerledikçe daha zor maruziyetler üzerinde çalışılmasını içerir. Son birkaç seansta, nüksün önlenmesi ve gelecekteki kazanımların sürdürülmesine vurgu yapılır. Bu seanslar, semptomların şiddetine ve lojistik hususlara bağlı olarak haftada bir, haftada iki veya yoğun bir tedavi programında her gün gerçekleştirilebilir
4c-EX/RP tedavi bileşenlerinin göreceli etkinliği
EX/RP’nin etkinliği ve OKB semptom şiddetini azaltmadaki dayanıklılığı ortaya konduktan sonra, Foa ve meslektaşları tedavi programının farklı bileşenlerinin göreceli katkısını araştırmaya başladılar. Bu amaçla, in-vivo maruz bırakma, imgesel maruz bırakma ve ritüel önlemenin ayrı ayrı etkilerini tespit etmek için bir dizi söküm çalışması yürütmüşlerdir.
İmgesel maruziyet ile in-vivo maruziyet ve bunların kombinasyonunun karşılaştırılması EX/RP’ye imgesel maruziyet eklemenin etkisini incelemek amacıyla Foa ve arkadaşları kontrol ritüelleri olan ve iki tedaviye randomize edilen OKB hastalarını içeren bir çalışma yürütmüştür. İlki, hastaların kontrol ritüellerini gerçekleştirmemeleri halinde korktukları sonuçlara odaklanan 10 seanslık 90 dakikalık kesintisiz imgesel maruziyetten oluşuyordu; bunu kontrol ritüellerini gerçekleştirme dürtüsüne yol açan durumlara 30 dakikalık in-vivo maruziyet izledi. İkinci tedavi 120 dakikalık invivo maruziyetten oluşmuştur; imgesel maruziyet uygulanmamıştır. Her iki gruptan da kontrol ritüellerini gerçekleştirmekten kaçınmaları istenmiştir. Tedavinin sonunda her iki grup da eşit iyileşme göstermiştir, ancak takipte sadece in-vivo maruziyet alanlar bir miktar nüks gösterirken, hem imgesel hem de in-vivo maruziyet alanlar kazanımlarını korumuştur. Dolayısıyla, imgesel maruziyet tedavi kazanımlarının sürdürülmesine katkıda bulunuyor gibi görünmektedir.
İkinci bir çalışmada, Foa ve arkadaşları imgesel maruziyetin etkinliğini in-vivo maruziyetin etkinliği ile karşılaştırmıştır. Kontrol ritüelleri olan OKB hastaları rastgele iki tedavi koşulundan birine atanmıştır: imgesel veya in-vivo maruziyet. Ritüel önleme tedavilere dahil edilmemiştir. Her iki tedavi de 3 hafta boyunca 120 dakikalık 15 seans ve dördüncü haftada iki ev ziyareti içeriyordu. Hastalar OKB semptomlarında önemli ölçüde iyileşme göstermiş ve takipte de (tedaviden ortalama 10 ay sonra) iyileşmeye devam etmişlerdir. Son testte veya takipte tedaviler arasında önemli bir fark ortaya çıkmamıştır. Yazarlar, hem imgesel hem de in-vivo maruziyetin OKB hastalarına klinik olarak anlamlı ve kalıcı faydalar sağladığı sonucuna varmışlardır.
Özetle, imgesel maruziyet hemen sonuç için gerekli görünmese de, uzun vadeli sürdürmeyi artırabilir ve kapı kilitlerini ve pencereleri kontrol etmezse hırsızlık gibi “feci sonuçlardan” korkan hastalar için invivo maruziyete ek olarak kullanılabilir.
Maruz bırakma ve ritüel önlemenin göreceli etkileri Maruz bırakma ve ritüel önlemenin göreceli etkilerini incelemek için Foa ve arkadaşları kirlenme takıntıları ve yıkama ritüelleri olan hastaları yalnızca maruz bırakma (EX), yalnızca ritüel önleme (RP) veya bunların kombinasyonu (EX/RP) ile tedaviye rastgele atamıştır. Her tedavi yoğun bir şekilde uygulanmış (3 hafta boyunca günde 15, 120 dakikalık seanslar) ve ardından bir ev ziyareti gerçekleştirilmiştir. Tüm koşullardaki hastalar hem tedavi sonrası hem de takipte iyileşmiştir. Ancak, EX/RP tedavisindeki (EX ve RP’yi birleştiren) hastalar, sadece EX veya sadece RP tedavilerine kıyasla neredeyse her semptom ölçütünde üstün sonuç göstermiştir. Kombine tedavinin bu üstün sonucu hem tedavi sonrası hem de takipte bulunmuştur. Yalnızca EX ile yalnızca RP’nin sonuçları karşılaştırıldığında, EX alan hastalar korkulan kirleticilerle karşılaştıklarında RP alan hastalara kıyasla daha az anksiyete bildirirken, RP grubu ritüelleştirme dürtülerinde EX hastalarına kıyasla daha fazla azalma bildirmiştir. Böylece, EX ve RP’nin OKB semptomlarını farklı şekilde etkilediği ortaya çıkmıştır. Bu çalışmadan elde edilen bulgular, maruz bırakma ve ritüel önlemenin eş zamanlı olarak uygulanması gerektiğini açıkça göstermektedir; her iki bileşeni de içermeyen tedaviler daha düşük sonuçlar vermektedir.
4d-Özet
Çok sayıda çalışmadan elde edilen sonuçlar, EX/RP’nin OKB semptomlarını azaltmadaki etkinliğini göstermektedir; dahası, çoğu hasta tedaviyi takiben kazanımlarını sürdürmektedir. EX/RP’nin plasebo ilaç, rahatlama ve anksiyete yönetimi eğitimi dahil olmak üzere çeşitli kontrol tedavilerinden üstün olduğunu bulmuştur. Ayrıca, son çalışmalar EX/RP için bu başarılı sonuçların OKB hastalarının yüksek oranda seçilmiş örnekleriyle sınırlı olmadığını göstermiştir.
Abramowitz; EX/RP’nin dört farklı varyasyonu ile ilişkili semptom iyileşme derecesini belirlemek için bir meta-analiz gerçekleştirmiştir. Meta-analiz, terapist gözetiminde maruz bırakmanın kendi kendine maruz bırakmadan daha etkili olduğunu ortaya koymuştur. Maruz bırakma terapisi sırasında tam yanıt önleme, kısmi yanıt önleme veya hiç yanıt önlemeden daha üstün sonuçlar vermiştir. İn-vivo ve imgesel maruz bırakma kombinasyonu, anksiyeteyi azaltmada tek başına in-vivo maruz bırakmadan daha üstündü. Aşamalı maruz bırakma içeren tedaviler ile su baskını içeren tedaviler arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.
İlaç tedavisinin EX/RP tedavisiyle birleştirilmesinin etkileriyle ilgili olarak, iki çalışma EX/RP’ye ilaç eklenmesiyle OKB semptomlarında daha fazla azalma tespit edememiş, iki çalışma küçük ama geçici bir etki bulmuş ve bir çalışma kombine tedavinin obsesyonlar üzerinde tek başına EX/RP’ye göre avantaj sağladığını ancak kompulsiyonlar üzerinde avantaj sağlamadığını bulmuştur. Öte yandan, EX/RP’nin ilaca eklenmesi ilacın etkinliğini artırır ve ilaç tedavisine EX/RP eklenerek OKB semptomları daha da azaltılabilir.
5- Bilişsel terapi (BT)
OKB hastaları, düşünceleri veya takıntıları hakkında sıkıntı duyarlar çünkü bunları tehlikeli ve gerçekleşmesi muhtemel olayların uyarıları olarak yorumlarlar. Bilişsel terapi (BT), hastaların bu otomatik gerçekçi olmayan düşünceleri tanımlamalarına ve düşüncelerin anlamlarına ilişkin yorumlarını değiştirmelerine yardımcı olmak için tasarlanmıştır, bu da kaygının azalması ve kompülsiyonların azalması ile sonuçlanır.
BT’nin ilk aşamasında hastalara endişelerinin obsesyon, ritüellerinin ise kompulsiyon olduğu konusunda farkındalık geliştirmeleri öğretilir. Hasta, düşünce kaydı adı verilen günlük bir obsesyon günlüğü tutar. Düşünce kaydında, hastalar takıntılarını ve takıntılarla ilişkili yorumları yazarlar. Kaydedilecek önemli ayrıntılar arasında takıntı başladığında hastanın ne yaptığı, takıntının içeriği, takıntıya yüklenen anlam ve hastanın takıntıya yanıt olarak ne yaptığı (genellikle bir zorlama) yer alabilir.
Terapist, hastayla birlikte düşünce kaydını ve takıntının nasıl yorumlandığını gözden geçirecektir. Nazik akıl yürütme ve Sokratik sorgulama kullanarak, terapist gerçekçi olmayan bir inanca sözel olarak meydan okuyacaktır. Bu, hastanın bilişsel çarpıtmayı, tipik olarak hatalı bir tehlike değerlendirmesini, abartılı bir sorumluluk duygusunu veya olumsuz bir şeyi düşünmenin onu gerçekleştireceği korkusunu (düşünce-eylem füzyonu) tanımlamasına yardımcı olur.
Hastalar obsesyon ve kompülsiyonlarını OKB semptomları olarak hızlı bir şekilde tanımlayabildiklerinde, terapist neden ve sonuç hakkındaki düşünce hatalarını çürütmek için birkaç davranışsal deney başlatacaktır. Örneğin, bir hasta dört sigara içmenin ailesinin bir araba kazasında zarar görmesini engelleyeceğine inanıyorsa, terapist hastaya sadece üç sigara içmesini söyleyebilir ve ardından aile üyelerinin o gün bir araba kazasında gerçekten zarar görüp görmediğini görmek için bekleyebilir. Terapist daha sonra bu deneyin sonuçlarını diğer büyülü düşünme türleri hakkında tartışmak için malzeme olarak kullanabilir. Zamanla, hastalar kompulsif davranışlarda bulunmanın veya bunlardan kaçınmanın olası sonuçlarına ilişkin inançlarını tanımlamayı ve yeniden değerlendirmeyi öğrenir ve daha sonra kompülsiyonları ortadan kaldırmaya başlar.
5a-Ritüel önleme ile in-vivo maruz bırakmaya kıyasla bilişsel terapi
Van Oppen ve arkadaşları; BT ile EX/RP’yi karşılaştıran bir tedavi çalışması yürütmüştür. Yetmiş bir Hollandalı OKB hastası rastgele olarak BT ya da in-vivo maruziyete atanmıştır. On altı adet 45 dakikalık seans uygulanmıştır. BT koşulunda, tedavi “tehlikenin abartılması ve şişirilmiş kişisel sorumluluk” üzerine odaklanmış ve 6. seanstan sonra, gerçekçi olmayan inançların temelini test etmek için davranışsal deneyler dahil edilmiştir. Maruz bırakma koşulu, EX/RP’nin korkulan ve kaçınılan durumlar hiyerarşisi üzerinde çalışmasından oluşmuş ve 6. seans sonrasına kadar korkulan sonuçlar tartışılmamıştır. Her iki gruptaki hastalar da önemli ölçüde iyileşmiştir. İki tedavi arasında hiçbir fark ortaya çıkmamıştır. BT koşulundaki davranışsal deneylerin in-vivo maruz bırakma ve ritüel önlemeyi içerdiği unutulmamalıdır. Öte yandan, EX/RP’nin işleme bileşeni ihmal edilmiştir. Bu nedenle çalışmanın sonuçlarını yorumlamak zordur.
Cottraux ve arkadaşları OKB için 20 seans BT veya EX/RP alan 62 Fransız hastayı içeren bir çalışma yürütmüştür. Tedavi 4 haftalık yoğun tedaviyi (16 saat) ve 12 haftalık idameyi (4 saat) içermiştir. EX/RP ve BT, 4 hafta sonra OKB semptomlarında eşit iyileşmeler sağlamıştır, ancak EX/RP hastaları müdahaleci düşüncelerin bir ölçüsünde daha fazla iyileşme göstermiş ve BT hastaları anksiyete ve depresyonda daha fazla iyileşmiştir. 52. haftaya gelindiğinde, farklılıkların çoğu ortadan kalkmış, ancak EX/RP grubunda OKB semptomları ve BT grubunda depresyon daha düşük olmuştur. Burada da BT’nin gerçekçi olmayan korkuları ve bilişsel şemaları test etmek için davranışsal deneyler şeklinde bir miktar in vivo maruziyet içermesi dikkat çekicidir; EX/RP’de bilişsel tekniklerin işlenmesi dahil edilmemiştir.
OKB için BT ve maruz bırakmanın bir başka söküm çalışmasında, OKB’li hastalar rastgele olarak maruz bırakma artı gevşeme, maruz bırakma artı bilişsel terapi veya bekleme listesi almak üzere atanmıştır. Tedavinin BDT kısmı, BT veya gevşeme ile birlikte EX/RP kullanılarak 6 hafta boyunca haftada iki kez düzenlenen 2 saatlik seanslardan oluşuyordu; bunu 10 seans daha in-vivo ve/veya imgesel maruziyet izledi. İki BDT tedavisi de eşit derecede etkili olmuş ve hastalar tedavi sonrasında ve 12 aylık takipte önemli iyileşme göstermiştir.
Rosa-Alcazar ve arkadaşları OKB için 19 kontrollü psikoterapi çalışmasından elde edilen verileri inceleyen bir meta-analiz gerçekleştirmiştir. EX/RP ve BT’nin yanı sıra bunların kombinasyonunun da oldukça etkili olduğu ve tedaviler arasında anlamlı bir fark bulunmadığı görülmüştür. Yazarlar, EX/RP ve BT için elde edilen bulguların benzerliğinin, her iki tedavinin de aynı teknikleri içermesinden kaynaklanmış olabileceğini belirtmişlerdir. Örneğin, BT çoğunlukla irrasyonel düşüncelere meydan okumak için takıntı uyandıran durumlara in vivo maruz kalmayı içeren davranışsal deneyler içeriyordu, böylece in vivo maruz kalma ve ritüel önleme içeriyordu. Öte yandan, EX/RP uygulaması, hastaların gerçekçi olmayan inançlarını ve mantıksız düşüncelerini sorgulamalarına yardımcı olan işlemleri içerir. EX/RP’nin BT’den daha etkili olması mümkündür, ancak EX/RP’yi BT ile karşılaştıran çalışmalar EX/RP’de bilişsel unsurların kullanılmamasına özellikle dikkat etmiştir, bu da EX/RP’nin eksik uygulanmasına neden olurken, araştırma çalışmalarında BT genellikle maruz bırakma unsurlarını içerir.
Sonuç
40 yılı aşkın süredir yayınlanan araştırmalar, araştırmacılar ve klinisyenler arasında BDT’nin OKB için etkili bir tedavi olduğu konusunda geniş bir fikir birliği oluşmasını sağlamıştır. Maruz bırakmaya dayalı tedaviler, OKB için kullanımlarını destekleyen en geniş kanıt tabanına sahiptir. Randomize kontrollü çalışmalar (RCT’ler); maruz kalma ve yanıt önleme (EX/RP) ile bilişsel terapinin (BT) OKB için farklı tedavi türlerinin etkinliğini göstermektedir. EX/RP dahil bilişsel-davranışçı terapi (CBT), OKB için kanıta dayalı bir terapötik müdahaledir ve uzman kılavuzları tarafından önerilmektedir (Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü; NICE, UK). Rosa-Alcázar, Sánchez-Meca, Gómez-Conesa ve Marín-Martínez (2008), hem bilişsel yeniden yapılandırmanın (BT) hem de ERP’nin tek başına ve kombinasyon halinde OKB tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir.
Uzm. Psikolog Seliyha Elbeyoğlu tarafından web sitesinde kulanılmak üzere PubMed Central’ da yayınlanan makalelerden derlenerek Türkçe’ye çevrilmiştir.
MyKlinik.
